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http://hdl.handle.net/11665/2815
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| タイトル: | 心電図未送信をなくすために |
| 著者: | 牧瀬, 加南
櫻井, 優希
岡村, 大輔
東浦, 倫子
横山, 千佳子
池嶋, 由加里
秋篠, 達也 |
| キーワード: | 心電図
臨床検査情報システム
インシデント・レポート
結果未送信 |
| 発行日: | 2018年3月 |
| 出版者: | 地方独立行政法人 加古川市民病院機構 |
| 引用: | 加古川市民病院機構学術誌(2189-1567)7巻 Page14-16(2018.03) |
| 抄録: | 新病院に移転した2016年7月～2017年4月までに実施した心電図検査(約19000件)で、心電図未送信に関するインシデントが4件発生した。インシデント発生毎に対策を講じたが、十分な効果を得ることはできなかった。そこで、インシデント報告4件の原因を4M4E分析表に当てはめて分析を行った。原因として検査に不慣れであったこと、確認不足などが挙げられた。新たな対策として手順を周知するためのマニュアルを作成し、検査機器すべてに簡易マニュアルを貼付した。また心電図未送信時には警告が表示されるように検査機器の設定を変更した。対策後の2017年5月～2017年10月までの期間に実施された心電図検査(約12000件)で、検査機器に警告文が表示される事例は1件発生したが警告表示と遭遇した技師とのコミュニケーションにより未送信を防ぐことができた。今回の対策は心電図未送信に関するインシデントをなくす方法として有用であった。(著者抄録) |
| URI: | http://hdl.handle.net/11665/2815 |
| ISSN: | 2189-1567 |
| 出現コレクション: | 7巻 2018
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